ДЕЗІНФЕКЦІЙНІ ЗАХОДИ В ЗАКЛАДАХ ЛІКУВАЛЬНО_ПРОФІЛАКТИЧНИХ

Дезінфекційні заходи в лікувально-профілактичних закладах.

Щороку в лікувально-профілактичних закладах (ЛПЗ) виконуються міліони хірургічних і ще більше інвазивних медичних процедур. Величезний ризик при виконанні таких маніпуляцій – передача збудників інфекційних хвороб. При цьому, передача патогенного агента може відбуватись як від людини до людини (наприклад, вірус гепатиту В), так і заноситись із предметів лікарняного середовища (наприклад Pseudomonas aeruginosa).
Стерилізація та дезінфекція – незамінні заходь в системі попередження передачі та розповсюдження внутрішньолікарняних інфекцій (ВЛІ).
Процес стерилізації – знищення всіх видів і форм мікроорганізмів, включаючи спори, на об'єктах зовнішнього середовища за допомогою фізичних чи хімічних методів. Хімікати, що використовуються для знищення всіх форм мікроорганізмів – хімічні стерилянти. Ці ж герміциди можуть бути використаними і для дезінфекції високого рівня, при цьому застосовується коротший термін експозиції ніж для стерилізації.
Дезінфекція – знищення патогенних мікроорганізмів (за виключенням спорових форм) з поверхонь предметів.
І. Х. Сполдінг розробив раціональний підхід до знезараження виробів медичного призначення, предметів, обладнання, що застосовуються для догляду за хворими. Розділивши лікарняне обладнання на критичні, напівкритичні та не критичні предмети, легше зрозуміти систему підходу до проведення дезінфекційних заходів та які саме дезінфектанти в тій чи іншій ситуації необхідно використовувати.
Критичні – предмети, що контактують зі стерильними поверхнями чи порожнинами, або з кровоносною системою організму людини, повинні бути стерильними. У разі наявності на них навіть мізерної кількості мікробів, виникає високий ризик інфікування. Приклад критичних предметів: хірургічні інструменти, серцеві і сечові катетери, імплантанти та ультразвукові зонді, що застосовуються для стерильних порожнин організму, тощо. Для їх знезараження використовуються різноманітні методи стерилізації, в т. ч. і хімічні (у випадках застосування термолабільних інструментів, коли більш надійні методи неможливі).
Напівкритичні – предмети, що контактують зі слизовими оболонками. До таких виробів належать: наркозо-дихальна апаратура, деякі ендоскопи, манометричні стравохідні зонді, тощо. Інтактні слизові оболонки, зазвийчай, стійкі до дії спор бактерій, але залишаються уразливими по відношенню до вірусів, грибів, вегетативних форм бактерій, включаючи і збудників туберкульозної інфекції. Тому, напівкритичні предмети підлягають дезінфекції високого рівня, в результаті якої знищуються всі види мікроорганізмів (у т. ч. мікобактерії туберкульзу), за виключенням деяких спір. Використовують дезінфекційні засоби, що за короткий термін експозиції забезпечують знищення мікобактерій туберкульозу.
Не критичні – предмети, що контактують з непошкодженими шкіряними покривами і не контактують зі слизовими оболонками. Непошкоджена шкіра служити ефективним захистом від більшості мікроорганізмів і «стерильність» предметів, що з нею контактують є «не критичною». Прикладом некритичних предметів є – манжети тонометра, костилі, підкладні судна, підлога, тощо. Повинен бути диференційований підхід до процедури знезараження в залежності від того де використовуються або розташовані не критичні предмети (застосовуються при виконанні процедур, поверхні в операційних, чи це підлога або санітарно-технічне обладнання в туалетних кімнатах, тощо). В залежності від цього можуть використовуватись дезінфектанти проміжного рівні (знищують бактерії, віруси, гриби) та низького рівня (знищують вегетативні бактерії, деякі віруси і гриби).
Класифікація за Сполдінгу зрозуміла, логічна, протягом десятиліть успішно застосовувалась у багатьох розвинутих країнах світу. Та годину вносити свої зміни. Адже за більш ніж 30 років з'явились нові медичні технології, медицина збагатилась науковими відкриттями, включаючи і знанням в області мікробіології, що успішно застосовуються на практиці. Устаткування і апаратура стали більш складними, багатогранними, виконаними з різноманітних конструктивних матеріалів. Тому і в підходи до знезараження медичних виробів, предметів лікарняного середовища потребують об'єднання єктивних коректив.
Об'єднання об'єми та напрямок дезінфекційних заходів в ЛПЗ визначаються профілем підрозділів, значенням дотримання протиепідемічного режиму, механізмом розвитку епідемічного процесу при різних інфекційних захворюваннях. Як показали дослідження, проведені в лікувальних закладах Мінська, існує пряма корреляція між кількістю деззасобів, що використовується в ЛПЗ і рівнем захворюваності гнійно-септичними інфекціями.
Питання прибирання приміщень в лікувально-профілактичних закладах здається надто пробачимо і прозаїчним. Проте, воно має дуже велике значення у збереженні безпеки лікарняного середовища та вимагає серйозного і грамотного відношення.
Серед санітарно-протиепідемічних заходів, які забезпечують профілактику ВЛІ, обробка поверхонь у приміщеннях ЛПЗ займає важливе місце. За правило повинне бути прийняте твердження про те, що зони ризику (зонування безпосередньо наближені до пацієнтів) повинні оброблятися регулярно, а в разі необхідності (після контамінації) — додатково.
Обробка поверхонь у приміщеннях ЛПЗ складається з таких етапів: очищення від пилу, бруду, субстратів біологічного походження та дезінфекція, тобто знищення збудників інфекційних захворювань. Звичайно ж зручно, коли застосування засобу забезпечує знищення широкого спектру мікроорганізмів і при цьому, завдяки наявності мийних властивостей, одночасно проводитися миття поверхонь. Саме через це надається перевага дезінфекційним засобам, що мають дезінфікуючі та гарні миючі властивості.
Отже, засоби для дезінфекції поверхонь у приміщеннях ЛПЗ повинні відповідати таким вимогам: забезпечуваті знищення патогенних мікроорганізмів при кімнатній температури; виявляти миючі властивості або бути сумісними з миючими засобами; мати досить низьку токсичність (4-3 клас безпеки) для людини, та не спричиняти шкоди оточуючому середовищу; не повинні пошкоджувати поверхні з різних видів матеріалів; бути стабільними, пожежобезпечними, простими у використанні; не фіксувати органічні забруднення.
Для досягнення мікробоцидного ефекту необхідно вміти правильно вибирати дезінфекційний засіб, який буде відповідати поставленому завданню. Для цього потрібно знаті основні властивості та особливості деззасобів.
Враховуючи зазначені критерії, для дезінфекції поверхонь у приміщеннях ЛПЗ доцільно застосовувати, в першу чергу, засоби, які відносяться до групи катіонних ПАР (похідні гуанідінів, третинні аміни, четвертинні амонієві сполуки), оскільки вони мають добрі миючі властивості. Рекомендоване використання композиційних препаратів на основі перерахованих хімічних груп, що забезпечує широту спектру антимікробної дії. Доцільним є використання деззасобів з пролонгованою протимікробною дією, особливо для знезараження великих поверхонь при проведенні генеральних прибирань. Дезінфектанти на основі полігуанідінів (Пагі) за рахунок створення на поверхнях, що обробляються, полімерної плівки забезпечують довготривалий захист від проникнення і розмноження мікроорганізмів. Успішно використовуються для знезараження різноманітних поверхонь дезінфекційні засоби на основі комбінування в якості активно-діючих речовин полігуанідінів з перекисом водню. Адже, це дає досить високий рівень дезінфекції, пролонговану дію, водночас ці засоби безпечні для персоналу та навколишнього середовища. Зазвичай, деззасоби на основі глутарового альдегіду застосовувати для знезараження, в особливості в присутності хворих, пацієнтів, із-за їхньої токсичності — є неприйнятним. Виняток складають препарати де в якості активних речовин глутаровий альдегід комбінований з полігуанідіном. В такому випадку, глутаровий альдегід перебуває у зв'язку язаному стані, цим самим попереджується його випаровування в повітря робочої зони і він не попадає в організм працюючих інгаляційним шляхом. Такі засоби вкрай необхідні для дезінфекції в приміщеннях з особливо високими вимогами до санітарно-епідеміологічного режиму (операційні, маніпуляційні, процедурні, тощо). Використання хлорактивних засобів прийнятне при наявності у них миючих властивостей або при можливості додавання до них миючих засобів безпосередньо перед використанням. В практиці лікувальних закладів із хлорвмісних деззасобів стали широко використовувати препарати 3-го покоління – на основі діхлорізоціанурату натрію. Досвід абсолютно виправданий. Такі дезінфектанти, в порівнянні з іншими хлорвмісними засобами, значно активніші по відношенню до вірусів, збудників туберкульозної інфекції і менш токсичні.
На сьогодні застосування дезінфекційних засобів з інших хімічних груп через різні причини (фіксація органічних забруднень, токсичність для людей, і т. п. ) для обробки поверхонь у приміщеннях використовувати не бажано.
Найбільш жорсткі вимоги висуваються до санітарного стану і, відповідно, до проведення прибирань у приміщеннях інфекційних, хірургічних, акушерських стаціонарів процедурних, перев'язувальних, оглядових стоматологічних кабінетів, відділень для хворих з послабленою імунною системою та інтенсивної терапії, пологових будинків, тощо, де має місце найвищий ризик виникнення ВЛІ.
На сучасному етапі, при виборі адекватного дезінфекційного засобу постає питання чутливості мікроорганізмів до них. З метою попередження формування резістентних штамів існує виправдана практика використання методу чергування дезінфекційних засобів з різними групами активно-діючих речовин. У лікувальному закладі заздалегідь складається план-графік зміни деззасобів, який враховується при їх закупівлі.
Перед проведенням дезінфекції медичний персонал повинен уважно вивчити Методичні вказівки по застосуванню подібного засобу, звертаючи увагу на спектр антимікробної дії (чи забезпечить засіб знищення мікроорганізмів що знаходяться на поверхні), параметри токсичності (чи можна використовувати засіб у присутності хворих, які використовувати заходи безпеки при роботі з ним, тощо), чи має засіб миючі властивості, а також правила приготування та використання засобу.
Розчини дезінфекційних засобів готують у спеціальному приміщенні, яке обладнане припливно-витяжною вентиляцією, або у витяжній шафі. Персонал, що зайнятий приготуванням розчину повинен працювати у спецодязі: халат, шапочка, маска, гумові рукавички, а якщо є вказівки, то респіратор визначеної марки та захисні окуляри. Розчини деззасобів готують шляхом змішування деззасобу з водопровідною водою у спеціальному технічному посуді (ємності). Найбільш зручні для використання градуйовані ємності, що дозволяють дозувати інградієнти.
Необхідну для приготування робочого розчину кількість деззасобу у вигляді порошку зважують на вагах або користуються спеціальними мірними ємностями. Дезінфекційні засоби у вигляді водних або спиртових концентратів для приготування розчину відмірюються за допомогою мірного градуйованого склянці, піпетки чи шприца.
Для отримання необхідної концентрації робочого розчину важливо дотримуватися рекомендованого співвідношення засобу та води (викладено в Методичних рекомендаціях до шкірного конкретного засобу). Частіше при приготуванні робочого розчину спочатку у ємність наливають необхідну кількість води, потім добавляють до неї дезінфекційний засіб, розмішують та закривають кришкою до повного розчинення.
У залежності від хімічної природи робочі розчини деяких засобів можуть готуватися заздалегідь у закритій ємності і зберігатися у спеціальному приміщенні до використання деякий час (добу і більше), інші необхідно використати відразу після приготування. З метою попередження контамінації робочих розчінів мікроорганізмами (незважаючи на те, що в багатьох Методичних рекомендаціях допускається досить тривалий термін зберігання) все ж краще готвати робочі розчини перед застосуванням чи на початку робочої зміни.
Дезінфекційні роботи з використанням хімічних деззасобів можуть здійснюватись наступними способами:
– зрошенням робочим розчином дезінфекційного засобу поверхонь приміщень, обладнання, меблів, транспортних засобів, тощо за допомогою гідропульта, автомакса чи іншої дезінфекційної техніки;
– нанесенням аерозолю дезінфекційного засобу на поверхні приміщень, обладнання, меблів, транспортних засобів тощо за допомогою розпилювача, який забезпечує переважно дрібнокрапельне розпилення робочого розчину дезінфекційних засобів;
– знезараженням герметичних приміщень ( бокси, спеціальні транспортні засоби тощо) аерозолями дезінфекційних засобів;
– протиранням поверхонь меблів, обладнання, іграшок, виробів медичного призначення, предметів догляду за хворими тощо ганчір'ям, яке ретельно просякнуте робочим розчином дезінфекційного засобу;
– занурюванням у робочий розчин дезінфекційного засобу посуду, білизни, іграшок, виробів медичного призначення, предметів догляду за хворими, інвентарю, дрібної тари тощо;
– засипанням виділень, залишків їжі, трупів, сміттєзбірників, ґрунту тощо дезінфекційними засобами, які виробляють у формі порошків, гранул;
– обробкою пароформаліновою сумішшю у дезінфекційних камерах одягу, взуття, білизни, м'яких іграшок тощо;
– об'єднання ємним методом (повне заповнення робочим розчином дезінфекційного, засобу) технологічних місткостей, трубопроводів, комунікацій тощо;
– циркуляційним методом трубопроводів, комунікацій, водопровідної та каналізаційної мережі;
– розведенням порошкових чи рідких дезінфекційних засобів у води колодязів, басейнів та штучних ємкостей.
Для обробки поверхонь у приміщеннях ЛПЗ найбільш прийнятним є спосіб протирання, який дозволяє поєднувати процес дезінфекції з миттям об єкту.
Для дезінфекції невеликих важкодоступних поверхонь, а також для термінової обробки невеликих за площею поверхонь використовують дезінфекційні засоби методом розпилення за допомогою ручного розпилювача або засобу в аерозольній упаковці.
При проведенні заключної дезінфекції у ЛПЗ, при перепрофілюванні ЛПЗ, іноді при проведенні генеральних прибирань поверхні обробляють способом зрошення з гідропульту або іншого пристрою, який дозволяє обробити приміщення великого обсягу.
Санітарно-технічне обладнання протирають серветками або чистять щітками (йоржами) змоченими у дезінфекційному розчині або використовують чистяче-дезінфекційні засоби у вигляді порошку, пасти, гелю або іншої готової форми, рекомендовані для ціх цілей та тих, що мають також миючі, відбілювальні, дезодоруючі властивості. Частіше це хлор - або кисеньвміщуючі засоби. Прибиральний інвентар: ганчірки, серветки, губки, мочалки тощо – після прибирання приміщень та обробки об'єктів замочують у дезінфекційному розчині, після закінчення експозиції перуть, або міють, прополіскують водопровідною водою, висушують та зберігають у відведеному місці. Використані ганчірки, серветки, тощо можна дезінфікувати також кип'ятінням. Ємності з яких проводилася обробка приміщень, звільняють від використаного дезінфікуючого розчину, міють та висушують. Йоржі, щітки замочують у дезінфекційному розчині на визначений термін, після чого споліскують водопровідною водою. Всі засоби для прибирання приміщень повинні знаходитися в окремій кімнаті, кожне на своєму, відведеному для нього місці, бути промарковані у відповідності до того, для обробки якого об'єднання єкту та якого приміщення вони призначені.
При приготуванні дезінфекційних розчінів дуже важливо дотримуватися наступних правил:
• Попередньо відміряти чи відважити необхідну кількість дезінфікуючої речовини у суворій відповідності з робочою концентрацією і кількістю розчину, що готується;
• З метою запобігання зменшенню активності дезрозчинів рекомендується робочі розчини готувати безпосередньо перед використанням, незалежно від можливого терміну зберігання невикористаних розчінів;
• При користуванні дезінфекційними речовинами, особливо тімі, яким притаманна леткість, приготовлені безпосередньо перед застосуванням розчини необхідно тримати в закритих ємностях;
• Дезінфекційні розчини, що розкладаються під дією світла, готують і зберігають у темному скляному посуді чи в посуді, захищеному від дії світла.
• Забороняється доповнювати ємності з частково витраченим розчином.
• Посуд після використання розчину перед повторним наповненням необхідно стерилізувати або дезінфікувати (краще термічно) або промити та обробити хімічними дезінфектантами.
• Особа, яка готує розчин, вказує на ємності назву препарату, концентрацію, дату та ставити свій підпис.
• У випадку застосування препаратів, які швидко втрачають активний хлор через нестійкість (наприклад гіпохлорит натрію, хлорне вапно), необхідно перед застосуванням та в процесі використання регулярно визначати вміст активного хлору в розчинах та у концентраті із застосуванням лабораторних методів досліджень.
• Слід прагнути до застосування найбільш оптимальних концентрацій з точки зору витрат концентрату та ефективності робочих розчінів.
Антимікробна активність дезінфекційного засобу залежить від концентрації розчину та часу його дії. Найбільш поширені помилки, що ведуть до неефективної дезінфекції, такі:
– неправильне приготування розчину (висока мінералізація або мікробне забруднення води, що використовується для приготування робочих розчінів, невідповідна температура води, відсутність активатора, неповна розчинність порошкоподібної речовини, тощо);
– недостатня концентрація засобу;
– недостатня тривалість дезінфекції;
– неправильно підібрана сфера застосування препарату;
– інтенсивне забруднення органічними субстратами, які згортаються від дії дезінфектанту та перешкоджають очистці (у разі застосування деззасобу, що не має миючих властивостей і втрачає активність в умовах подібного забруднення);
– забруднення хімічними засобами, які інактивують дію дезінфектантів;
– невідповідність або забруднення ємності для дезінфекції, відсутність кришки;
– недотримання методу чергування активно-діючих речовин при виборі деззасобу

При необхідності планування придбанняі деззасобів на конкретний період виникають труднощі при обчисленні обсягів закупівель. З метою проведення розрахунків необхідної кількості деззасобів для потреб ЛПЗ необхідно враховувати профіль та потужність лікувального закладу. Нижче наведені орієнтовні розрахунки:
1. Витрат дезінфікуючих засобів для дезінфекції приміщень під час проведення поточного прибирання ( Х — річна потреба у кг або л):
Х = Qх (NK/100) x S (1) де:
Q – число дезінфекцій із розрахунку кількості робочих днів та кратності проведення дезінфекції згідно санітарних норм та правил;
N – норма витрат дезрозчину на 1 м кв. у літрах (згідно Методичних вказівок щодо застосування конкретного засобу);
K – концентрація дезрозчину;
S (1) — площа приміщень, меблів, медобладнання, умивальника та інше, що підлягає проведенню дезінфекції;

1. Витрат деззасобів для дезінфекції медичного обладнання під час роботи після шкірного пацієнта (Х — річна потреба у кг або л)
   Х = Q х (NK/100) x S (2) хг де:
   S (2) — площа кушетки або крісла стоматустановки або іншого обладнання, яке використовувалось під час роботи.
   Q – число дезінфекцій із розрахунку кількості робочих змін;
   N – норма витрат дезрозчину на 1 м кв. у літрах (згідно Методичних вказівок щодо застосування конкретного засобу);
   K – концентрація дезрозчину;
   r – середня кількість прийнятих хворих за зміну;

2. Витрат дезінфекційних засобів для дезінфекції при генеральному прибиранні ( Х — річна потреба у кг або л):
   Х = Qх (NK/100) x S (3) де:
   Q – кількість генеральних прибирань згідно санітарних норм та правил;
   N – норма витрат дезрозчину на 1 м кв. у літрах (згідно Методичних вказівок щодо застосування конкретного засобу);
   K – концентрація дезрозчину;
   S (3) — сумарна площа: S стелі* + S підлоги + S стін + S всі поверхні обладнання + S всі поверхні меблів + S підвіконня + S раковини, крана, S дверних ручок + S інш. ;

3. — рахують при необхідності обробки стелі.

4. Витрат деззасобів для дезінфекції санітарно-технічного обладнання (раковини, унітази, ванни, душові кабіни, інше) ( Х — річна потреба у кг або л):
   Х = Qх (NK/100) x S (4) де:
   Q – число дезінфекцій із розрахунку кількості робочих днів та кратності проведення дезінфекції згідно санітарних норм та правил;
   N – норма витрат дезрозчину на 1 м кв. у літрах (згідно Методичних вказівок щодо застосування конкретного засобу);
   K – концентрація дезрозчину;
   S (4) — площа поверхонь раковин, унітазів та ванн тощо;

Для об'єднання єктивної оцінки вартості дезінфекції при виборі дезінфекційного засобу для потреб ЛПЗ необхідно порівнювати вартість обробки 1 кв.м. поверхні різними засобами:
Сп — вартість дезобробки 1 кв. м поверхні (грн. ) розраховується по формулі
Сп = (Сі x D) /1000, де
D — витрати робочого розчину на обробку 1 кв. м поверхні (мл) – наведена в Регламентах
1000,0 — 1000 мл
Сі — вартість 1 л робочого розчину розраховується по наведеній ніжче формулі:

Сі — вартість 1 л робочого розчину розраховується по формулі:
Сі = AxB, де

1000,0 — 1000 мл
А — вартість 1 л (кг) деззасобу (концентрату) в грн.
В — кількість мл (г) препарату, необхідного для приготування 1 л робочого розчину заданої концентрації (наведена у Методичних вказівок щодо застосування деззасобів).

Валентина Малюга лікар-дезінфекціоніст ТОВ «Лаверна»